サンプル申込みＦＡＸシート　プリントアウトしてお使い下さい。 サンプルについて ご希望の個数をご記入下さい。（１〜３個） 　　　個のサンプルがほしい　　※複数ご希望の場合はお電話にてお申込み下さい。 企業・機関名 　 フリガナ お名前 （ご担当者様） 　 ご住所 〒　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　都・道・府・県　　　　　　　　　　　市・区・町・村 　 電話番号 　 FAX番号 　 メールアドレス 　 職種 □医療機関　　　　□福祉施設　　　 □食品関連　　　　□教育関連　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） お申込みの動機 □現在の洗浄剤に不満　　□手荒れがするため　 □サイトを見て良さそうだから □紹介　　□弊社のご優待ＤＭ　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他同包物 □ムースハンド・Ｓの資料がほしい　　 □見積書がほしい　（お見積希望商品：　　　　　　　　　　　　　　　　　数量：　　　　） 備考欄 ご意見・ご要望・質問等がございましたらご記入下さい。 ＤＭ・優待情報等 □受取る（ＦＡＸ）　　□受取る（メール）　　□受取らない ご記入ご苦労様でした。下記のＦＡＸ番号へご送信下さいませ。弊社またはメーカーよりサンプルをお送りいたします。 ★アンケートにご協力下さい。 サンプルに同包してあるアンケートにお答えの上、返信用封筒もしくはＦＡＸにてご返送下さい。 お忙しいところ恐れ入りますがよろしくお願いいたします。 FAX番号：０１１−５１２−８３４０ 有限会社ココウエスト 北海道札幌市中央区南１１条西７丁目１-７ 朝日ビル３F ＴＥＬ　０１１−５１２−８３３９